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Nom de la société

Siret ou Sirene

Quand souhaitez-vous que démarre votre assurance ?

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Interlocuteur de l'entreprise :

Civilité

Nom

Prénom

Téléphone

E-mail

Activité Professionnelle

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Véhicule (Minimum 1 véhicule)

Nombre de véhicule à assurer

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Avez-vous été assuré au cours des 36 derniers mois ?

Oui 36 mois

Oui avec interruption d'assurance

Non jamais assuré dans les 36 derniers mois

Vos antécédents : Merci d'indiquer vos sinistres sur les 36 derniers mois

Bris de glace

+ -

Incendie

+ -

Vol

+ -

Accident Matériel 50% ou 100% responsable

+ -

Accident Matériel 0% responsable

+ -

Accident Corporel 50% ou 100% responsable

+ -

Accident Corporel 0% responsable

+ -

Avez-vous été résilié au cours des 36 derniers mois par un assureur ?

Oui

Non

Si oui, pour quel motif

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Les garanties

usage du véhicule

Nombre de véhicule a assurer en tous risques

+ -

Nombre de véhicule a assurer en Tiers Vol Incendie

+ -

Nombre de véhicule a assurer en Tiers Minimum

+ -

Options : Question à choix multiples

Garantie conducteur

Assistance à 0 km

Bris de glace sans franchise

RC professionnelle

Protection juridique conducteur

Quel est votre assureur actuel

Mode de garage

Adresse

Code postal

Ville

Devis assurance VTC Flotte résilié

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